نشر نتائج التحقيق بفاجعة مستشفى السلط في الأردن

نشرت اللجنة المكلفة من قبل نائب عام عمان، نتائج التحقيق في فاجعة مستشفى السلط منتصف الشهر الجاري، والتي راح ضحيتها 7 أشخاص.

وبحسب تقرير اللجنة فإن عدد المدعى عليهم في القضية بلغ 13 شخصا، بما فيهم مدير المستشفى وآخرون أوقفوا بعد يوم من الحادثة.

وأسند إلى جميع الموقوفين تهمة “التسبب بالوفاة بالاشتراك”، بالاستناد إلى أحكام المادة 343 و76 من قانون العقوبات الأردني.

والمتهمون الـ13، هم: “مدیر المستشفى، ومساعده للخدمات والتزويد، وطبيب مناوب إداري، ومساعد مدير المستشفى للشؤون الإدارية والفنية، وممرض قانوني في المستشفى”.

إضافة إلى “مدير الشؤون الصحية لمحافظة البلقاء، ومساعد مدير المستشفى لشؤون التمريض، ورئيس قسم الأجهزة الطبية، ومهندس أجهزة طبية في وزارة الصحة (رئيس مجموعة الغازات)، وأمين عام وزارة الصحة للشؤون الفنية والصحية”.

كما أنه تم إيقاف “مساعد أمين عام وزارة الصحة للشؤون الفنية والصحية ومديريات الصحة، ومساعد أمين عام وزارة الصحة للخدمات، ومدير مديرية الهندسة الطبية في وزارة الصحة”.

 

إهمال وتقصير

 

وكشف التحقيق أن يوم الفاجعة لم يكن في خزاني الأكسجين الموجودين في المستشفى سوى 160 لترا فقط، والضغط 2.6 بارا وهو ما يعني أنهما شبه فارغين، علما بأن الخزانين الموجودين يسعان 19 طنّا من الأكسجين.

وكشف التحقيق أن آخر مرة تم فيها تزويد المستشفى بغاز الأكسجين كان قبل الحادثة بيومين، لكن المفاجأة هي أن إدارة المستشفى تبين أنها دائما ما كانت تستثني أيام الجمع من طلب الأكسجين بخلاف بقية المستشفيات.

وكشف التحقيق أنه توجد 64 أسطوانة أوكسجين، وأن آخر تعبئة لهذه الأسطوانات كانت قبل عشرة أيام من الحادثة، ولم تتم تعبئتها بالكامل أيضا.

وتبين أن هناك فشلا في النظام الخاص بتحويل احتياطي الأوكسجين (الخطة البديلة حال الانقطاع من المصدر الرئيسي) تمثل في أنه تبعا لهذا النظام يتم تحويل الأوكسجين يدوياً وليس آلياً، فضلاً عن عدم وجود رداد يمنع عودة الأوكسجين إلى الخزان الرئيسي من الأسطوانات كبديل حال نفاد الأكسجين في الخزانات، ولم يتسن تفعيل التحويل اليدوي كون الموظف المسؤول عن ذلك وهو المشتكى عليه الممرض القانوني في المستشفى لم يكن موجوداً.

وجاء في التحقيق أنه “تم إبلاغه، واستغرق حضوره إلى المستشفى حوالي الساعة، وفي هذه الأثناء اضطرت الكوادر الطبية إلى إنعاشهم يدوياً وطلب إمدادات الدفاع المدني والمراكز الصحية المتاحة، التي رفدت المستشفى بعدد من أسطوانات الغاز، تم استخدام المتحركة منها مباشرة في الأقسام”.

ولفت التقرير إلى أنه بموافقة مساعد المدير للشؤون الإدارية والفنية، اعتاد المستشفى أن يبقى دون طبيب مناوب إداري في الفترة الليلية.

 

محسوبيات

 

ثبت بالتحقيق أن الموظف المسؤول في المستشفى عن طلبات تزويد الغازات واستقبالها وتخزينها في الخزانات والمستودعات الرئيسية ليس مؤهلا لهذا العمل، حيث يتطلب فيمن يقوم بهذا العمل، أن يكون من ذوي الاختصاص بالغازات الطبية أو هندسة الأجهزة الطبية والمسمى الوظيفي له “فني غازات طبية”.. بالإضافة إلى عدم وجود مساعد أو بديل له.

وجاء تكليفه بهذه المهام مع أنه غير مؤهل ومختص بها من قبل مدير المستشفى، وبعلم من المساعد لشؤون التمريض، ومساعد مدير المستشفى لشؤون التزويد والخدمات.

وفي ضوء وجود قسم للأجهزة الطبية في المستشفى، يرأسه رئيس قسم الأجهزة الطبية، كان بالإمكان اكتشاف نقص الأوكسجين وتفادي انقطاعه لو أنه قام بتوزيع المهام بين مهندسي القسم لجميع أيام الأسبوع، بما في ذلك يوما الجمعة والسبت، وهما يوم الحادثة واليوم الذي سبقه، بحسب نتائج التحقيق.

وكشف التحقيق أن رئيس قسم الأجهزة الطبية كان يقوم بتوزيع المهندسين على أيام الأسبوع بواقع مناوبتين الأولى (أحد، ثلاثاء، خميس) والثانية (اثنين، أربعاء) ويستثني يومي الجمعة والسبت من المناوبة دون مبرر لذلك، سيما في ظل الظروف الاستثنائية الراهنة، بسبب زيادة عدد الإصابات والإدخالات والوفيات من مرضى كورونا.

 

نقص حاد

 

ثبت بالتحقيق أن 330 طبيبا و450 ممرضا، لم يتم الاستفادة منهم بالشكل الأمثل، وعلى نحو ينسجم مع الحدث الطارئ المستجد المتمثل باستقبال مرضی كورونا، وأن مرد الخلل في التوزيع هو الإهمال من إدارة المستشفى ممثلة في: مدير المستشفى، ومساعد المدير لشؤون التمريض، ومساعد المدير للشؤون الإدارية والفنية.

ولفت إلى أن زيادة إشغال المستشفى بسبب مرضى كورونا، كان يوجب على إدارة المستشفى تعزيز الطاقم الطبي.

إذ أثبت الرجوع للكاميرات أن العاملين يومي الحادثة كانوا 7 أطباء و18 ممرضا، “وهو عدد قليل مقارنة مع عدد المرضى، الأمر الذي لم يمكن الكوادر الطبية والتمريضية من متابعة حالاتهم والخدمات التي يحتاجونها ومنها مراقبة نسب ومستويات الأكسجين.

إضافة إلى أن بعض الأطباء كانوا بتخصصات ليست ذات علاقة بمرضى الكورونا كأطباء الأسرة والجراحة والعظام، وبالتالي لم يكونوا على مقدرة بالتعامل مع حالات مرضى كورونا ويقوموا بالرجوع فيها إلى أطباء الباطني الموجودين معهم في المناوبة وعددهم غير كاف للقيام بمسؤولياتهم”.